Mengenal AV Shunt / Cimino (Bagian 1)

Setelah pasien yang akan menjalani cuci darah rutin terpasang HD Cath, maka tahap selanjutnya adalah membuat akses yang bersifat permanen artinya  akses untuk cuci darah yang bisa digunakan dalam waktu yang lama (bertahun-tahun) dengan resiko yang seminimal mungkin. Akses cuci darah ini kita kenal dengan nama AV Shunt atau cimino

Perhatian : Artikel ini bersifat informasi dan edukasi,  bukan artikel ilmiah atau untuk rujukan akademis

Apa itu AV Shunt ?

AV Shunt (sering juga di sebut cimino) merupakan singkatan dari Arteriovenous Shunt yang dalam arti bahasa Indonesia adalah hubungan/sambungan antara pembuluh darah arteri dan vena, sambungan ini sengaja dibuat melalui prosedur operasi untuk membantu proses cuci darah pada pasien gagal ginjal kronik.

---

Bagaimana cara kerja AV Shunt ?

Seperti dijelaskan dalam definisi AV Shunt diatas bahwa operasi AV Shunt ini bertujuan untuk membuat sambungan antara dua buah pembuluh darah yaitu arteri dan vena perifer (bukan pembuluh darah besar seperti di area jantung).

Untuk memudahkan memahami tujuan dari Operasi AV Shunt  , mari kita mengenal karakteristik pembuluh darah Arteri dan vena

Karakteristik Arteri 

Arteri adalah pembuluh darah yang berdenyut, dimana aliran darah akan mengalir secara aktif dalam jumlah yang besar dengan kecepatan aliran yang tinggi. Kondisi ini merupakan kondisi yang ideal untuk dilakukan cuci darah karena dengan aliran yang deras dan jumlah volume darah yang banyak, akan membuat cuci darah menjadi efektif. 

Lokasi Arteri yang memiliki karakteristik seperti ini dan paling mungkin di gunakan untuk cuci darah adalah arteri brachialis (lipat siku) dan Femoral (selangkangan). Sehingga arteri ini dijadikan sebagai INLET yaitu menjadi akses aliran darah keluar dari tubuh pasien kemudian masuk ke mesin HD

NAMUN….

Cuci darah pada gagal ginjal kronik bukanlah tindakan yang dilakukan hanya 1-2x saja kemudian selesai, tapi cuci darah adalah prosedur yang terus berkelanjutan hingga bertahun-tahun bahkan sampai seumur hidup

Arteri walaupun memiliki aliran dan volume yang ideal untuk HD, namun bukanlah pembuluh darah yang ideal untuk akses cuci darah rutin dilihat dari sisi anatominya (struktur) karena lokasinya lebih dalam dekat dengan otot tubuh dan berdenyut secara aktif, maka berbahaya bila dijadikan akses rutin untuk cuci darah dengan cara ditusuk secara berulang-ulang, sehingga bila belum ada akses cuci darah sama sekali maka perlu dipasang HD Cath terlebih dahulu , dapat dibaca kembali di artikel tentang HD Cath

Karakteristik Vena

Adapun Vena perifer adalah pembuluh darah yang ideal untuk dipakai cuci darah dilihat dari sisi lokasi pada tubuh. Vena berada di permukaan tubuh dibawah kulit sehingga lebih mudah untuk menjadi akses penusukan jarum HD dan bila terjadi komplikasi pun lebih mudah untuk ditangani.

NAMUN…

Vena perifer bukanlah pembuluh darah yang ideal dilihat dari sisi kecepatan dan volumenya dibandingkan dengan arteri, karena vena adalah pembuluh darah yang pasif dan tidak berdenyut sehingga tidak bisa prosedur cuci darah dilakukan hanya dengan melibatkan vena perifer saja tanpa akses INLET dari arteri perifer. Karena itu vena perifer menjadi bagian OUTLET saat HD yaitu menjadi akses masuk aliran darah bersih dari mesin HD ke tubuh pasien setelah darah dicuci dari mesin HD

Jadi AV Shunt bertujuan memodifikasi aliran pembuluh darah sehingga bisa digunakan sebagai INLET dan OUTLET secara bersamaan dalam satu area penusukan (lengan pasien)

---

Mengapa AV Shunt menjadi standar akses ?

Berdasarkan hal-hal yang disampaikan diatas dan dengan mempertimbangkan keamanan dan kenyamanan pasien serta ke-efektifan proses cuci darah , maka dibuatlah suatu operasi yang bertujuan untuk membuat akses cuci darah yang mudah, aman dan nyaman (seperti karakteristik pembuluh darah vena perifer) namun memiliki kemampuan aliran darah yang deras dan banyak (seperti pembuluh darah arteri)

Dan hal itu bisa dilakukan dengan cara operasi AV Shunt yaitu membuat sambungan arteri (Radialis atau brachialis) dan vena (radialis atau Basilika) di area lengan pasien dengan tujuan agar vena yang lokasinya di permukaan lengan pasien (sama seperti vena yang dipasang infus) akan ter-aliri darah arteri sehingga dalam jangka waktu 6 minggu, vena yang ter-aliri darah arteri ini akan berubah karakteristik nya menjadi “mirip” arteri walaupun lokasinya berada dipermukaan lengan. 

Sehingga bila proses av Shunt ini berjalan dengan baik (maturasi) maka pasien bisa cuci darah dengan aman dan nyaman, karena di tusuknya di lengan seperti pasien dipasang infus namun alirannya bisa dipakai untuk cuci darah selain itu bila terjadi komplikasi seperti perdarahan atau infeksi, penanganan nya pun lebih mudah karena lokasinya di tempat yang terlihat dan mudah dijangkau yaitu di lengan 

---

Apa AV Shunt ada alat yang ditanam? 

AV Shunt bukanlah alat medis seperti HD Cath. AV Shunt ini murni menggunakan pembuluh darah pasien sendiri, sehingga pasien akan merasa nyaman karena bisa mandi, jarang menggigil, tidak merasa terganggu atau malu dalam beraktivitas karena ada alat hd cath di leher atau pundak

Jadi tidak ada alat yang di tanam di tubuh

---

Persiapan sebelum Operasi

Untuk menghasilkan akses AV Shunt dengan kualitas yang baik maka diperlukan persiapan sebelum operasi agar hasil AV Shunt nya sesuai dengan yang diharapkan yaitu deras alirannya, volume aliran darah cukup, tidak macet-macet saat digunakan cuci,  perawat HD mudah saat menusuk jarum HDnya

Persiapan pasien

• kondisi pasien harus seoptimal mungkin sebelum operasi, Hb tidak boleh terlalu rendah, pasien tidak boleh sesak, tangan tidak boleh edema (bengkak), tekanan darah (tensi) harus cukup stabil (idealnya diatas 120 mmHg atau dibawah 200 mmHg)

Persiapan pembuluh darah

• Kualitas pembuluh darah sangat menentukan hasil dari AV Shunt, sehingga sebelum operasi harus dipastikan dengan pemeriksaan baik melalui perabaan fisik atau dengan USG untuk menilai apakah pembuluh darah nya layak untuk dilakukan operasi. 
• AV Shunt tidak bisa dilakukan bila pembuluh darah baik arteri maupun vena keras saat diraba, ukurannya kecil (kurang dari 3-5mm) , tidak elastis, vena buntu, denyut arteri lemah atau tidak berdenyut
• Direkomendasikan AV Shunt dilakukan pada lengan yang tidak satu sisi dengan HD Cath terutama HD cath subklavia (bahu) karena resiko tangan akan menjadi sangat bengkak kedepannya

---

Prosedur Operasi AV Shunt

Prinsip Operasi AV Shunt adalah menyambung 2 pembuluh darah yaitu arteri dan vena di lengan. Tindakan dilakukan di kamar operasi dalam kondisi steril. Lama prosedur antara 30-60 menit

AV Shunt yang baru pertama kali dibuat akan di prioritaskan di area pembuluh darah sekitar pergelangan, bila pembuluh darah kecil atau AV Shuntnya gagal, maka operasi akan dilakukan di area lipat siku.

Area pergelangan tangan menjadi prioritas karena mudah diakses dan relatif tidak terpengaruh dengan gerakan tubuh seperti menekuk, selain itu resiko dan komplikasi juga lebih kecil dibandingkan bila dilakukan AV Shunt di area lipat siku. Untuk resiko dan komplikasi AV Shunt akan dibahas dalam pembahasan tersendiri

Setelah operasi selesai  maka di tunggu selama 6 minggu baru bisa digunakan untuk cuci darah.

---

kapan AV Shunt bisa digunakan ?

Av Shunt bisa digunakan biasanya dalam waktu 6 minggu menunggu terjadinya maturasi (matang) yang di tandai dengan terabanya thrill (getaran) , denyutan yang kuat, serta penebalan dari dinding vena lengan yang di lakukan AV Shunt

---

Kapan Operasi AV Shunt dikatakan berhasil ?

AV Shunt dengan kualitas yang baik adalah AV Shunt yang sesuai dengan tujuan dibuatnya yaitu memberikan keamanan dan kenyamanan bagi pasien saat prosedur cuci darah berlangsung , yang ditandai dengan alirannya deras, volume aliran darah cukup, tidak macet-macet saat digunakan cuci darah,  perawat HD mudah saat menusuk jarum HDnya, tidak ada komplikasi seperti infeksi maupun pelebaran pembuluh yang abnormal (aneurisma)

---

Kapan Operasi AV Shunt dikatakan tidak jadi atau gagal atau hilang?

• tidak ada getaran (thrill)
• tidak ada denyutan
• Ada thrill dan denyutan tapi tidak bisa dipakai cuci karena aliran yang masuk ke mesin tidak cukup 

---

Mengapa Operasi AV Shunt bisa gagal ?

AV Shunt gagal karena alirannya tersumbat. Hal ini bisa terjadi karena pembuluh darahnya yang mengecil kemudian menutup atau karena terbentuk gumpalan darah di dalam pembuluh darahnya (trombus). Selain itu Kemungkinan tersumbatnya juga karena aktivitas pasien seperti lengan tertekan sesuatu atau kondisi pasien yang menurun selama masa perawatan setelah operasi.

Karena itu persiapan sebelum Operasi menjadi hal yang sangat penting untuk dilakukan

Tentunya salah satu hal yang paling penting dalam menentukan keberhasilan AV Shunt adalah teknik operasi dokter bedah nya

---

Bagaimana selanjutnya bila AV Shuntnya gagal ?

• HD Cath yang terpasang jangan dilepas dulu, karena sebagai akses cuci darah sampai AV Shunt bisa digunakan
• Dilakukan evaluasi kemungkinan penyebab kegagalannya, bila kualitas pembuluh darah masih baik, maka dilakukan operasi AV Shunt ulang di posisi yang berbeda
• Satu lengan bisa dilakukan AV Shunt 2-3 kali tergantung posisi AV Shunt pertamanya
• bila kualitas pembuluh darah nya jelek maka ada kemungkinan gagal lagi bila dioperasi AV Shunt sehingga perlu dipertimbangkan pilihan akses HD yang lain seperti HD Cath tunnel

---

Bisa bertahan berapa lama AV Shunt itu?

AV Shunt yang baik bisa bertahan hingga bertahun-tahun bahkan seumur hidup. Dalam banyak penelitian , 80%  AV Shunt yang pertama kali dibuat bisa bertahan selama 2 tahun

Namun seperti disampaikan sebelumnya bahwa kualitas AV Shunt tergantung dari banyak faktor yang mempengaruhi nya

---

Bagaimana perawatan paska operasi ?

• perawatan luka rutin setiap 2 hari
• Tidak boleh kena air selama masih ada jahitan
• Setelah 2 minggu jahitan bisa dilepas dan boleh kena air bila luka baik
• aktivitas ringan biasa boleh dilakukan seperti posisi sedekap saat sholat, makan, minum , menulis..dll
• Aktivitas berat tidak boleh dilakukan paling tidak sampai 3 bulan seperti naik motor, mengangkat ember penuh isi air
• Lengan yang di AV Shunt tidak boleh di tensi
• Lengan yang di AV Shunt harus tetap digunakan untuk aktivitas, karena bila lengan sama sekali tidak digerakkan dapat menyebabkan lengan menjadi edema (bengkak)
• Disarankan untuk latihan meremas dengan bola karet untuk membantu kekuatan aliran darah
• Bila muncul benjolan berdenyut, keluar darah atau nanah di area tusukan AV Shunt, segera konsultasikan ke Spesialis BTKV

Meskipun AV Shunt menjadi standard untuk akses cuci darah namun bukan berarti tidak memiliki kekurangan. Semua tindakan operasi pasti memiliki resiko maupun komplikasi.

Insya Allah bersambung di artikelnya berikut nya..

---

Nasihat

Nasihat kepada setiap pasien yang menjalani cuci darah

Allah Ta’ala berfirman

إِنَّمَا يُوَفَّى ٱلصَّٰبِرُونَ أَجْرَهُم بِغَيْرِ حِسَابٍ…

“..Sesungguhnya hanya orang-orang yang bersabarlah yang akan disempurnakan pahala untuk mereka tanpa batas”

(QS Az Zumar : 10)

---

Baca juga : Apa itu BTKV ?

---